护理基础操作流程

护理基础操作流程

电动吸引器吸痰法【评估】1、病人的病情、年龄、意识状态、呼吸状态（频率、节律、深浅度、有无痰鸣音及缺氧症状），口腔及鼻腔有无损伤，痰液的性状（颜色、粘稠度及量）。2、病人自理能力、合作程度，对吸痰的知识水平和心理反应。3、环境的温、湿度。4、器械设备的完好状态。【准备】护士：按要求着装→洗手、戴口罩→备物→操作。物品：电动吸引器一台、多头电插板一只，治疗盘内置有盖罐2只，1只盛无菌等渗盐水，1只盛12～14号消毒吸痰管数根（气管插管用6号吸管），无菌纱布、无菌血管钳置于盛消毒液的容器内，弯盘，必要时备压舌板、开口器、舌钳，床栏上系一盛消毒液的试管瓶。环境：安静、舒适。病人：仰卧、头偏向一侧位。【操作程序】吸痰前：携物至床边→向病人解释吸痰的目的、方法→吸引器接电源→打开开关→检查吸引器性能是否良好，电源的电压及吸引器的电压是否相等，各导管连接是否正确→根据病人情况及痰液粘稠度调节负压（压力为40.0～53.3kpa）后→69 用等渗盐水试吸（试吸时打开开关，吸痰管末端插入无菌等渗盐水的治疗碗内，若畅通，则吸力强大，反之，不畅无吸力），试吸通畅可使用。吸痰：压舌板助病人张口→手将导管末端折叠（连接玻璃接管处）→手持血管钳夹吸痰管插入口腔、咽部→放松导管末端折叠部位→吸引口腔颊、咽部痰液→再吸引气管或经鼻至气管的分泌物（手控吸引方向，动作为左右旋转，向上提出）→吸尽痰液，每次时间不超过15s→退出导管后抽吸等渗盐水冲洗，吸一次痰吸一次等渗盐水冲净管腔。对痰液粘稠者需拍胸叩背（将手固定呈背隆空的环杯状，置病人分泌物滞留的胸壁上有节律的叩击，使肺内分泌物震脱后排出，注意不可在乳房、脊柱或有手术伤口处叩击）或协同超声雾化吸入，以助痰液吸出。吸痰后：关闭吸引器→擦净面颊→吸痰导管分离并丢弃处理或重新清洁消毒备用→其他用物归还原处→吸痰玻璃接管插入消毒液试管中备用→贮液瓶内液体及时倒掉→洗手→记录。【评价】1、操作顺利、病人了解吸痰的目的，并配合操作。2、病人呼吸道分泌物被有效的吸出，呼吸道通畅，感觉舒适。注意：1、吸引动作要轻柔，防止组织损伤。2、小儿吸痰时导管宜细，吸力要小。69 3、吸痰过程中要随时擦净喷出的分泌物，观察病人的呼吸情况和吸出物的性状、量及颜色，作好记录。4、吸痰用物要每日更换1-2次，导管要每次更换。徒手心肺复苏69 [评估]1、病人意识是否存在、颈动脉有无搏动，呼吸道是否通畅、有无呼吸。2、病人有无颈外伤。3、病人衣领、腰带是否松解，有无假牙。[准备]护士：立即进行抢救。病人：仰卧位，头偏一侧。[操作程序]判断病人意识，呼唤病人，手摸颈动脉有无搏动，手放鼻前判断有无呼吸，看瞳孔是否散大→呼叫抢救病人，看抢救时间→把病人平放在地上或硬板床上→把病人头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，取下假牙→松开衣领腰带，暴露胸部→打开气道：举頦、抬颈、拉颌。（左手掌根放在病人前额处，用力下压使头后仰，右手食指中指并拢放在病人下頦处，向上抬起下颌。可疑颈椎骨折者不用此法。）人工呼吸：一手捏鼻，一手将口腔打开，深吸气，张口紧贴病人嘴，把病人口封住吹气，量约1000毫升左右，直至病人胸部升起，停止吹气，放松捏鼻，抬头转向胸侧观察胸部起伏（吹两次）→吹气频率成人12次/分。69 胸外按压：紧靠病人胸部右侧→操作者跪式或站立→一手沿肋骨缘上移至胸骨下切迹上二横指处定位，按压部位在胸骨体中、下1/3交界处→掌根重叠，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直→胸骨下陷4－5厘米，频率80－100次/分，按压、放松适当（1：1或1：2），心外按压与人工呼吸之比为15：2→抢救1分钟后，评估病人意识，再1分钟评估一次，以后每3－4分钟评估一次，至抢救30分钟。[评价]动作正确、用力适当、病人呼吸通畅、吹气有效。注意：1、打开气道后，先要判断呼吸是否存在，有呼吸者维持气道通畅，无呼吸者立即人工呼吸。2、吹气量适当，吹气用力不可过大，时间不可过快，以免咽部压力过大，使气体进入食道和胃而至胃胀气。3、吹气时不可按压胸部。4、吹气有效标志为病人胸部起伏，可听到或感到病人呼吸时呼出气流。口腔护理法69 【评估】1、病人病情、神志是否清楚，能否合作，有无凝血功能障碍。2、口腔粘膜、舌有无损伤、假牙及口腔异味等。3、是否有传染性疾病。4、病人的生活方式、卫生习惯、自理能力及口腔护理的知识水平。5、病人的心理反应。【准备】护士：按要求着装→洗手并擦干→备物品→操作。物品：无菌物品治疗碗内盛若干个含漱口液的棉球，弯盘内盛放压舌板、弯血管钳。一般物品治疗盘、干毛巾、吸水管、棉签、石蜡油、小水壶、手电筒、PH试纸（放与口腔粘膜处测试口腔酸碱度）。环境：清洁、舒适。病人：取舒适体位，面向护士。【操作程序】携用物至床旁→查对→向病人解释口腔护理的目的及方法→摇高床头10°左右→必要时测试口腔的PH值→助病人侧卧或头偏向一侧→颌下铺干毛巾或治疗巾→弯盘置口角旁助病人漱口→湿棉球湿润口唇、口角→观察口腔情况（有无假牙、出血、溃疡、伤口等）→69 有假牙者取下假牙清洗后置于凉开水中→用弯血管钳夹取棉球稍绞干（棉球湿度适度，并包裹血管钳前端夹紧）→用压舌板撑开颊部（以拇指、食指、中指平持压舌板中部，小指固定在面颊部，将压舌板平放入口内再翻转撑开颊部。）→按顺序擦洗口腔各部位（先一侧后另一侧，先外后内，每次夹持一个棉球将口腔各部位擦干净）→擦洗完毕助病人漱口→假牙复位并用干毛巾擦干颌面部→需要时涂药（根据口腔病变的需要用药）→助病人取舒适卧位→整理用物及床单位→消毒、处理用物→洗手。【评价】1、病人口腔清洁、舒适、无异味。2、病人口腔疾患的治疗措施能够正确执行。3、病人配合操作，并能说出有关口腔护理的知识。注意：1、对意识障碍病人，操作前、后数棉球，防止棉球遗留口腔。2、昏迷病人禁忌漱口，擦洗时棉球不可过湿，以放病人将溶液吸入呼吸道。3、擦洗动作要轻，防止损伤。特别是对凝血功能差或血液病的病人，擦洗时防止损伤口腔粘膜，引起出血。使用压舌板时注意病人的安全。4、在评估和操作中需要病人张口、吸水等配合时，沟通语言要亲切、及时。操作中要随时询问病人的感受。如棉球的干湿程度；止血钳是否碰撞牙齿引起不适；体位是否舒适及有无其他要求等。5、对使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无真菌感染。6、传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。7、漱口溶液应根据病人口腔状况选择。8、擦洗舌面及硬腭部时，勿触及咽部，以免引起恶心。69 口服给药法【评估】1、病人病情、年龄、意识状态、吞咽能力2、口服给药的目的，所给药物的特征。3、病人的自理能力、合作程度、对所用药物的知识水平（作用、服用的方法）及有无饮茶的嗜好。4、病人及家属对药疗的信心及心理反应。【准备】护士：按要求着装洗手并擦干。物品：服药本、小药卡、药盘、药杯、药勺、乳钵、水壶（备温开水）环境：清洁、光线充足。【操作程序】配药：查对服药本、小药卡→按床号顺序→先取配固体药（用药勺取药）→取配水剂（药量应准确，同时几种水剂应分别放置，更换药液品种时应洗净量杯，药液不足1ml，需用滴管取药，1ml为15滴）→再次查对服药本，注→发药前再次核对（由另一人核对）。发药：核对（带服药本到病人床前，查对病人姓名）→发药→助病人服下（危重病人应协助喂药，鼻饲病人将药研碎溶解后灌入，一般病人护士应指导其按药物性质正确服药）→收回药杯清洗消毒药杯和药盘。69 【评价】1、顺利完成给药操作，达到给药目的，未发生差错。2、病人了解给药目的，并能按要求正确服药。注意：1、发药时遇病人提问时应耐心解释，以满足其安全的需要。2、操作中应熟悉各种药物的服用方法，给病人以正确指导。3、发药过程中，须做到三查七对一注意三查：操作前、操作中、操作后。七对：对床号、姓名、年龄、药名、浓度、剂量、时间、方法。一注意：注意用药后反应。69 肌内注射法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态及治疗目的。2、注射部位组织状况(有无疤痕、炎症、硬结等)。3、药物的量和性质。4、病人的自理能力、合作程度、表达能力,对肌内注射方法及药物治疗的知识水平。5、病人的心理反应。[准备]护士:按要求着装→洗手并擦干→戴口罩→检查核对药液、医嘱→按医嘱备药,抽吸药液→核对。物品:注射盘、无菌2、510ML注射器、6-7号针头(按药量或以药液粘稠度而定)。环境:清洁、安静并遮挡病人。病人:取舒适卧位(坐位、侧卧位、仰卧位、俯卧位)。[操作程序]携物至床旁→核对后向病人解释操作目的、方法、注射的药物及作用→助病人松解衣裤→选择部位(臀大肌可用十字法或联线法定位,臀中肌、臀小肌可用三角法或三横指法定位)→暴露注射部位→常规消毒皮肤→排气→左手夹棉签并绷紧皮肤→右手持注射器快速进针(针尖与皮肤呈垂直进针,深度为针梗的3/4-4/5)→回抽无回血→缓慢而均匀注药→69 注药毕拔针→干棉签按压针眼→再次查对→整理用物洗手→助病人取舒适位。[评价]1、操作顺利,达到治疗要求。2、病人体位舒适,注射中未发生不良反应。3、与病人沟通有效,能配合操作。注意:1、臀部注射时体位:侧卧时上腿稍直,下腿稍弯曲;俯卧位时,两足尖相对.上臂三角肌注射时体位:病人手插于腰间,在上臂外侧自肩峰下2-3指处.2、长期作肌内注射的病人,注射部位应交替更换,以减少硬结产生.3、选择注射部位时,须征求病人的意见,与病人共同商量选择合适部位.4、注射中与病人沟通,以分散其注意力,减轻疼痛.5、拔针时,按压动作不可过重,以免增加针梗与组织间的摩擦力而引起组织损伤.69 皮下注射法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态及治疗目的。2、注射部位组织状况(有无疤痕、炎症、硬结等)。3、药物的性质。4、病人的自理能力、合作程度、表达能力,对皮下注射目的、方法的知识水平。5、病人的心理反应。[准备]护士:按要求着装→洗手并擦干→戴口罩→检查核对药液、医嘱→按医嘱备药,抽吸药液。物品:注射盘、无菌2-5ML注射器、5-21—6号针头、药液。环境:清洁、舒适。病人:取舒适的坐位或卧位。[操作程序]携物至床旁→核对后向病人解释操作目的、方法、注射的药物及作用→助病人松开衣或裤→选择部位(上臂三角肌下缘外侧或股外侧)→消毒皮肤(0.5%碘伏消毒,以注射点为中心用螺旋式动作从中心向外旋转涂擦,直径应5cm以上,两次)→排气→左手绷紧皮肤右手持注射器进针(针尖斜面向上与皮肤呈30-40°角,深度为针梗的2/3-3/4)→右食指固定针栓,小指固定皮肤以保持角度→左手抽回血→69 确认无误后缓慢而均匀注药并观察病人反应→注药毕拔针→干棉签按压针眼→再次查对→整理用物洗手→助病人取舒适位。[评价]1、操作顺利,注射中病人无不良反应,达到治疗目的。2、病人了解皮下注射的目的、方法,配合操作。注意:1、注射中与病人沟通注射以外的事,以分散其注意力,减轻疼痛。2、拔针时,按压动作轻柔。3、长期注射者注意更换部位。69 密闭式静脉输液法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态、出入液量、心肺功能。2、病人局部皮肤组织及血管的情况。3、输液的目的、病人有无药物过敏史,本次所注入静脉的药物性质、剂量及医嘱要求。4、病人对静脉治疗的知识水平和有无其他特殊需要(排尿、便等)。5、病人的自理能力及合作程度。6、病人的心理反应。7、输液所用设备、器械是否齐全、合格。[准备]护士:按要求着装→洗手并擦干→戴口罩→备物→操作.物品:无菌物品输液器一套、头皮针、药液、消毒棉片、棉签、0.5%碘伏、注射器、针头。一般物品止血带、治疗巾、网套、止血钳、胶布、开瓶器、输液架等。环境:清洁、舒适安静、和谐。病人:按需要排尿、排便取舒适体位(仰卧或侧卧、坐位)。[操作程序]治疗室:备用物→按医嘱查对输液卡(核对病人床号姓名药名剂量浓度用法时间准确无误方可操作,同时还应查对医嘱中联合用药有无配伍禁忌)→69 核对药液并检查药液质量(查对药瓶标签药名剂量浓度有效期,药瓶口有无松动裂痕,药物有无变色沉淀絮状物等)→检查无菌物品是否合格→药瓶上套上网套→起开瓶盖→碘伏消毒瓶塞→需加药者注射器内抽吸药液,加药入药液瓶内→再次核对→检查输液器是否合格→确认合格后拆启输液器包→将输液器与药瓶连接(输液器通气管插入药瓶塞至针头根部)→药瓶上贴输液卡。病房:携物至床旁→查对→向病人解释操作目的、配合方法,以取得病人的合作,询问病人哪侧为习惯用手及有无其他需要帮助的问题,如排便,体位等,给予及时的解决,一般情况尽量避免在习惯用手进行输液,以防使病人独立性受限)→输液装置挂输液架上→选择注射部位,下铺治疗巾→肢体上扎止血带→选择血管(应由上而下,由远而近选择静脉,避开邻近关节或关节处的静脉,尽量避免在同一静脉上反复穿刺,如果别无选择,应作好静脉穿刺使用计划)→松开止血带→一次排气→2%碘酒以注射进针部位为中心呈螺旋式消毒皮肤待干→撕胶布→备针头75%酒精脱碘两次→再扎止血带(在穿刺部位上方约6cm处扎紧,止血带末端向上),→查输液管内有无气泡→嘱病人握拳使静脉充盈→带头皮针排尽空气→再次核对→绷紧皮肤穿刺→见回血后三松(松拳松止血带松调节器)→确认点滴通畅后用胶布固定针柄→根据医嘱病人病情年龄药物性质调节滴数→观察滴流情况→向病人再次核对后交代注意事项→助病人整理床铺及用物→洗手。69 [评价]1、静脉点滴通畅,病人无不良反应并表示满意.2、病人能说出输液治疗的目的和输液故障观察的内容及呼叫护士的方法.3、执行医嘱正确,符合治疗需求.注意:1、操作后根据病人知识水平讲解药物的作用及输液故障的观察内容,如滴流的速度局部有无全身不适等反应,并指导病人学会呼叫器的使用,以帮助病人参与自己的健康活动.2、输液中加强巡视,以便及时解决输液中出现的各种问题,长期输液者注意保护血管.69 静脉注射[评估]1、病人病情、年龄、意识状态及治疗的目的。2、局部皮肤组织及血管情况。3、所注药物的性质、作用及不良反应。4、病人对注射的方法及所注药物的知识水平。5、病人的自理能力及合作程度。6、病人心理反应。[准备]护士：按要求着装→洗手并擦干→戴口罩→检查并核对药物、医嘱→按医嘱备药，抽吸药液。物品：注射盘、无菌治疗巾、注射器（根据药液准备）、砂轮、头皮针2个、输液贴、碘伏棉签、止血带、一次性垫巾、污物碗、手部消毒液、治疗车下锐器桶、黄色垃圾袋、浸泡止血带容器（84消毒液，100mg/L）。环境：清洁舒适。病人：坐位或卧位。[操作程序]评估病人→洗手、戴口罩→69 备齐用物、检查无菌物品无过期→操作前查→毛巾擦治疗盘→检查治疗巾无潮湿、无破损→开包方法正确（顺序界揭外、左、右、内角）→无菌持物镊夹取治疗巾（取放镊子时垂直闭合、使用时钳端向下，镊子夹单层面（短）、手拿单层面（长）、多层面向自己）→铺巾（半铺半盖）、盖好下一块，边缘整齐不污染→按原折痕包好无菌包并注明开包时间、有效期24小时→药品对光检查，药名、剂量、浓度、抽药（锯、消毒、打开），撕开小飞机包装，抽药药液不剩、不漏、不污染、剂量准确、排气方法正确→核对→注射器拿在手里，去掉针头换小飞机，第一次排气到小飞机1/2处，针头入锐器桶→核对→注射器横放在无菌盘内，向上双折边，安瓿核对后放治疗巾外，带备用小飞机→推车到病房与床头呈45º角→三查七对→向病人解释取得配合→扎止血带，选择穿刺部位，下铺垫巾→松止血带，消毒皮肤→准备输液贴→扎止血带，止血带距穿刺点6cm→第二次排气→嘱病人握拳、穿刺（与皮肤呈20－30º角）、注射器放垫巾上、见血后再进针少许→三松，固定两条→缓慢推药、同时观察病人、注射过程中稍抽回血以观察针头有无脱出血管→注毕快拔针、干棉签按压针眼→嘱注意事项→操作后查→助病人取舒适位→针头入锐器桶，注射器、棉签入污物桶，止血带浸泡→洗手→回治疗室整理用物→洗手、治疗单签字、巡视病人。69 [评价]注射顺利，无不良反应。注意：1、注射时，选择粗直、弹性好、亦固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2、长期注射者，注意保护血管。3、根据病情、药物性质、掌握注药速度，注药中随时询问和观察病人反应。69 静脉采集血标本【评估】1、病人年龄、诊断、病情、意识状态。2、病人局部皮肤组织状况及血管情况。3、血标本检验的目的。4、病人的自理能力、合作程度及是否进食。5、逼供人对静脉采血的知识水平。6、病人的心理反应。【准备】护士：按要求着装洗手并擦干、戴好口罩查对医嘱、检验单备物将标签贴容器外。物品：注射盘内置根据采血量选择的无菌注射器、6～7号针头、止血带、治疗巾、检验单、根据检验目的准备标本容器（干燥试管、抗凝试管、血培养瓶）环境：清洁、舒适。病人：坐位或卧位。【操作程序】携物至床旁→查对（化验单与病人、标本容器上的姓名、编号应一致；化验单检验项目与所有标本容器符合）→向病人解释采血的目的、量及对机体影响→助病人暴露肢体扎止血带嘱握拳→酒精脱碘二次→左手绷紧皮肤右手持针进针见回血后固定针栓，抽血→抽毕，嘱病人松拳，松止血带69 按压进针点→拔针（拔针后嘱病人屈肘按压好进针部位与血管穿刺点，以防淤血）→向病人交代注意事项（如需抗凝，轻轻摇动试管，使血液与抗凝剂混匀、防止凝固；血清标本切勿将泡沫注入，避免震荡，以防溶血；血培养标本注意无菌操作，血液注入瓶内需轻轻与培养液摇匀）→再次核对助病人取舒适卧位→整理用物、洗手→将标本连同检验单送检。【评价】1、采血过程顺利。2、采集血标本合格，符合检验要求。3、病人了解采血目的，能配合操作。注意：1、操作前应熟悉检验目的，以便向病人做好解释，减轻病人因信息缺乏而造成的心理压力。2、操作中要防止血标本凝固或溶血，采集血培养标本要防止污染。3、禁止在输液输血的针头处抽取血标本。69 皮内注射法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态及有无药物过敏史。2、皮内注射的目的。3、注射部位组织状态(皮肤颜色,有无皮疹、感染及皮肤划痕阳性)。4、病人的自理能力、合作程度、表达能力,对皮内注射目的的知识水平。5、病人的心理反应。[准备]护士:按要求着装→洗手并擦干→戴口罩→查对药液、医嘱→配制药液。物品：注射盘、无菌1ml注射器、4-5号针头,药液,0.1%肾上腺素1支与2ml注射器、针头各一。环境:清洁、舒适。病人:坐位或卧位,暴露注射部位(前臂掌侧下1/3)。[操作程序]携物至床旁→核对后向病人解释操作目的、方法→询问过敏史→选择部位(以选用前臂掌侧下1/3处为最佳)→75%酒精消毒皮肤→抽取药液并排气→绷紧皮肤→进针(针尖斜面向上与皮肤呈5°角进针,待斜面刺入皮肤即可)→69 固定针栓并注入0.1ml药液,使局部形成一个圆形隆起的皮丘(皮肤变白.毛孔变大)→拔针→勿按揉和压针眼处→再次核对→20min内观察结果(告知病人不可远离现场,如有不适及时告知)→记录(20min观察判断皮肤试验结果,将结果告知病人和家属并记录在医疗文件上)→整理用物。[评价]1、操作顺利,达到注射目的。2、对病人药敏试验结果判断准确,注药后病人无不良反应。3、病人了解注射的方法、目的,配合操作。注意:1、作药敏过敏试验时,病人体位要舒适,不可采取直立位。2、皮肤试验时皮肤不可用碘酊消毒。3、如需作对照实验,应用另一注射器和针头,抽吸无菌生理盐水,在另一前臂相同部位皮内注射0.1ML,观察20分进行对照。69 鼻导管给氧法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态、呼吸状况、缺氧程度.2、病人鼻腔状况，有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞。3、用氧的目的。4、自理能力、合作程度。5、病人对给氧的知识水平和心理反应。6、器械、设备情况。【准备】护士：按要求着装→洗手并擦手，戴好口罩→备物，将湿化瓶内装冷开水1/2或1/3→操作。物品：氧气装置一套，布口袋内置鼻导管1～2根，小药杯内盛温开水，纱布、棉签、胶布、玻璃接管、橡胶管、安全别针、弯盘、扳手、氧气使用记录单。环境：清洁、舒适。病人：平卧、侧卧或半卧位。【操作程序】给氧：携物至床边→核对→向病人解释吸氧的目的、方法→开氧气总开关→开流量表→检查导管是否通畅（导管末端插入盛有温开水的小药杯内，有气泡逸出即畅，反之不畅）→若导管通畅则关流量表→棉签蘸温水→清洁→侧鼻孔→连接鼻导管→调氧气流量，注→再次检查氧气导管是否通畅→69 蘸水润滑导管前端→自清洁的鼻孔轻插入鼻咽部约为鼻尖至耳垂的2/3长度→无呛咳可固定鼻导管（胶布固定在左右鼻翼及面颊部）→整理用物→洗手→记录用氧时间及流量。停氧：取下鼻导管→关流量表→再关总开关→重开流量表→放余气后再关好→清洁病人面颊部→洗手→记录用氧停止时间。【评价】1、病人缺氧症状改善，感觉舒适。2、操作顺利、病人了解给氧的目的，能配合操作。注意：1、给氧中定时检查导管是否通畅。持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管堵塞。2、观察有无用氧故障随时询问病人的感受，关心病人、及时满足病人的需要。3、在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、呼吸方式、精神状态、皮肤颜色及温度等有无改善来平衡量氧疗效果，同时还可测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。4、停止用氧后，所用导管、湿化瓶等经清洗、消毒后干燥保存。注：依病人缺氧程度，调节给氧流量。轻度缺氧：2L/min;浓度为21+4×2=29（％）中度：2～4L/min;浓度为21+4×3＝33（％）重度：4～6L/min;浓度为21+4×5＝41（％）69 鼻塞给氧法【评估】1、病人的病情、年龄、意识状态、呼吸状况、缺氧程度。2、病人鼻腔状况，有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞。3、用氧的目的。4、病人自理能力、合作程度，对用氧的知识水平和心理反应。5、器械、设备情况。【准备】护士：同单侧鼻导管给氧法。物品：氧气装置一套，弯盘，鼻塞和橡胶或塑料导管，胶布、棉签、扳手、氧气记录单。环境：安静、舒适。病人：仰卧、侧卧或半卧位。以[操作程序]给氧：携用物至床边→向病人解释给氧的目的、方法→开氧气总开关→开流量表→检查导管是否通畅→若导管通畅则关流量表→棉签蘸温水→清洁鼻腔→鼻塞连接橡胶导管→调氧流量→注检查氧气是否通畅（导管末端鼻塞插入盛满有温开水的小药杯内，有气泡逸出即畅，反之不畅）→如氧气通畅将鼻塞（深浅度以塞入鼻前庭为宜）放入鼻孔内→吸氧→固定导管→观察用氧效果及有无用氧故障→洗手→记录用氧时间及流量。69 停氧：取下鼻塞→关流量表→再关总开关→重开流量表→放余气后再关好→清洁病人局部→洗手→记录用氧停止时间。【评价】1、缺氧症状改善，病人感觉舒适。2、操作顺利、病人能说出给氧的目的，并配合操作。注意：同鼻导管给氧法。69 超声雾化吸入给药法[评估]1、病人病情、年龄、意识状态、体位、呼吸状况（有无呼吸困难、咳嗽、咳痰及痰液粘稠情况）及治疗目的。2、病人的自理能力、合作程度及有无吸烟嗜好。3、病人对超声雾化吸入治疗的知识水平。4、病人的心里反应。【准备】护士：按要求着装→洗手并擦干→检查超声器性能→水槽内加水，雾化罐内加药（水槽内加蒸馏水250ml，液面高度约3cm，要浸没雾化罐底的透声膜，雾化罐内放入药液加水至30－50ml，将罐盖紧）→把雾化罐放入水槽内，将水槽盖盖紧。在使用中，如水槽内水温超过60度可调换冷蒸馏水。换水时要关机器进行。物品：治疗车上置超声雾化器一套，药液罐内加药液、蒸馏水、水温计。环境：安静、空气新鲜。病人：根据病情可坐位或侧卧位。【操作程序】　携用物至床旁→核对后向人解释操作的目的，方法→接通电源→先开灯丝开关（红色指示灯亮）→预热３～５分钟，再开雾化开关（白色指示灯）→药液成雾状喷出→69 将口罩放于病人口上或将“口含嘴放入其口中→根据需要调节雾量（开关自左向右旋，分三档，大档雾量每分钟雾化量３ml，中档每分钟雾化量２ml，小档每分钟雾化量１ml，一般用中档）→指导病人用口深吸气→吸入１５～２０分钟→治疗毕，先关雾化开关→再关电源开关→协助病人擦干面部→整理用物，口含嘴及螺纹管浸泡消毒后清洗→再消毒备用→观察病人反应，【评价】1、病人感觉舒适、安全、无不良反应。2、机器性能良好，操作顺利，达到医嘱治疗的要求。3、病人了解雾化吸入的方法、目的，配合操作。注意：1、雾化罐底的透声膜质脆易破，应轻按，不得用力过猛。2、水槽和雾化罐切忌加温水或热水。3、若连续使用，中间须间歇半小时。4、每次用毕，将雾化罐、口罩消毒以备再用。69 铺无菌盘法（半铺半盖）[评估]1、无菌技术操作的环境是否宽阔、平坦、清洁、干燥。2、物品的名称、灭菌日期、是否受潮（可疑污染）。[准备]护士：着装整洁、戴口罩、洗手并擦干。物品：清洁干燥的治疗盘、无菌治疗巾包、无菌持物镊钳及浸泡容器或干燥无菌持钳、无菌容器、溶液、止血钳、纱布、棉球棉垫等。环境:清洁、干燥、宽阔、平坦。[操作程序]检查无菌巾包灭菌日期→打开无菌包(开包顺序为揭外、左、右、内角)→用无菌持物镊、钳夹取一块治疗巾,放于治疗盘上(放持物钳时垂直闭合,不可触及浸泡液面以上内壁,使用时钳端向下,若是用干燥无菌持物钳其方法相同)→按原折痕包好无菌包(顺序为内、右、左、外角,并注明开包时间)→捏住治疗巾上层两角外面打开→双折铺于盘上(内面为无菌面)→扇形折叠打开→打开无菌容器,盖内面向上,放稳妥处(取出物品如未用,不可再放回,用毕立即盖严)→用无菌持物钳取出无菌物品→放无菌物品于无菌盘内→边缘盖好对整齐→边缘向上反折后备用→（无潮湿、污染的情况下，有效期不超过4小时。）69 [评价]操作顺利，无污染。69 取用无菌溶液法[评估]1、无菌技术操作的环境是否清洁、干燥、宽阔、平坦。2、物品是否齐全，符合无菌操作原则。[准备]护士：着装整齐，戴口罩，洗手并擦干。物品：无菌溶液、碘酒、酒精、无菌棉签、无菌容器。环境：清洁、干燥、宽阔、平坦。[操作程序]核对棉签（核对溶液的名称、浓度、有效日期）→检查溶液瓶口及溶液（检查瓶口有无松动、裂缝，无菌溶液内有无浑浊、沉淀、变色等）→擦瓶→开瓶塞（用两拇指将橡胶塞向上翻，再用拇指与食指把橡胶塞拉出）→手持容器瓶，标签向上→倒液冲洗瓶口→从原冲洗处倒液→盖瓶塞→消毒瓶塞（盖瓶口时，手污染区用碘酊、酒精消毒，顺序是先未污染区后污染区，方法为竖起棉签消毒，用碘酊一遍、酒精两遍）→盖溶液瓶口→注明开瓶口的时间。[评价]动作准确、熟练，操作过程无污染。注意：1、检查溶液方法应注意先正面检查后倒转溶液瓶，目光呈“目光呈”Z”型,分层观察药液的质量。2、无菌溶液打开使用后再未污染的情况下可以保存24小时,但在再次打开瓶塞时需要消毒瓶塞。69 戴无菌手套法[评估]1、无菌技术操作的环境是否清洁、干燥、宽阔。2、物品是否齐全,符合无菌操作原则。[准备]护士:着装整齐,戴口罩,洗手并擦干,备齐戴手套后需用的无菌物品。物品:号码合适的无菌手套一副。环境:清洁、干燥、宽阔。[操作程序]戴手套:检查用物→核对手套号码及灭菌日期,包布有无潮湿﹑破损→打开手套袋→取出滑石粉包→涂滑石粉于双手(将滑石粉涂擦于手掌﹑手背和指间,用后剩余的滑石粉包不能再放回手套袋内)→以一手掀起口袋开口处,另一手捏住手套反折部分(手套内面)取出手套→对准五指戴好→掀起另一只口袋,用戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面(手套外面)对准五指戴好→手套反折部位整理平整→可进行无菌操作.脱手套:手捏手套腕部外面→自手套口向下翻转脱下手套→整理用物→脱下的手套浸泡于消毒液中.[评价]操作过程无污染.69 穿﹑脱隔离衣法.[评估]1、需要隔离的环境,治疗所需物品.2、隔离衣是否符合隔离要求(长短﹑干燥程度﹑有无破损等)3、病人病情﹑需要隔离的种类.4、病人的年龄﹑自理能力﹑对隔离措施的知识水平和心理反应.[准备]护士:着装整齐→戴口罩→洗手并擦干→取下手表,卷袖过肘.物品:隔离区操作用品,刷手用品(刷子﹑肥皂或泡手消毒剂),长短合适﹑干燥﹑完好无损﹑清洁的隔离衣一件.环境:清洁区﹑污染区及半污染区明确的隔离单位.[操作程序]穿隔离衣:手持衣领取下隔离衣,清洁面向操作者(保护性隔离污染面向操作者)→右手将衣领两端向外折叠→左手深入袖内穿袖,露出左手→换左手持衣领穿右手→扎领口(注意两袖勿触面部)→扎袖口(手已被污染)→将隔离衣一边渐向前拉,捏起隔离衣外面边缘(约在腰下5厘米处)同法捏起另一边→在背后对齐两侧衣边,手勿触及隔离衣内面→向一侧折叠→一手在背后按住衣襟→另一手将腰带拉至背后→两手在背后将腰带交叉→把腰带在腰前打结→扣好扣子.脱隔离衣：解开腰带打活结→解开两袖口→塞好衣袖→69 清洁手，注→双手解开领口→右手伸入左侧衣袖里拉下袖子过手→用遮盖的左手垫隔离衣脱右手袖子→两手提衣领对齐衣边→挂在衣钩上（挂在半污染区门橱内清洁面向外，挂在污染区清洁面向内，如隔离衣已被污染或一次性使用，可将隔离衣清洁面向外包裹放污衣袋内）。[评价]操作顺利无污染。注意：1、穿隔离衣在隔离衣工作时，影响病人解释隔离的目的，以便得到病人的理解和支持。2、应尽可能利用工作时间，多于病人沟通，满足病人心理需要。3、如为保护性隔离的病人进行护理操作时，隔离衣的清洁应朝外，即隔离衣内面为污染面，隔离衣外面为清洁面。注：清洁手用两种方法：刷手、泡手。刷手法：（隔离技术）刷子蘸肥皂液→刷前臂→腕部→手背→指甲→指缝（共0.5分钟）→同法刷对侧→流动水冲洗→再重复刷手清洗一次。刷手时避免弄脏工作服，勿使水流入衣袖内。泡手法：用消毒液（0.2%--0.5%过氧乙酸、0.1%新洁尔灭,1%氯胺,84消毒液等）刷2分钟后用清水冲洗。体温测量法69 [评估]1、病人年龄、病情、意识状态、测量前体温状态（体温值、热型及伴随症状）。2、测温部位的情况，如腋下有无破损、伤口、出汗等情况。3、病人的自理与合作程度。4、病人对测温的知识水平。5、病人有无影响其测量准确性的因素，如进食、吃冷饮、沐浴、灌肠等。[准备]护士：按要求着装→洗手并檫干→用纱布檫干体温计→清点体温计数目→甩水银柱至35ºC以下物品：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔和有秒针的表。环境：安静、整洁。病人：取舒适体位（坐位、仰卧位或侧卧位）。[操作程序]携物至床前→向病人解释→根据病人情况选择测温方法。试温：1、试口温：瞩病人张口→将口表水银端斜放舌下→瞩病人闭口勿咬→3min后取出→擦净并查看体温计度数，记录。2、试腋温：助病人解开衣扣→擦干腋下→将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧→10min后取出→查看体温计度数并记录。69 3、试肛温：助病人取侧卧位或屈膝仰卧位露出臀部→润滑肛表水银端（用20%肥皂水或油剂润滑肛表）→水银端轻轻插入肛门3-4cm→扶托→3min后取出→卫生纸擦净肛门→擦净体温计查看度数，记录。体温计用后的处理：口表，肛表：应清洗净→浸泡消毒液中30min（过氧乙酸溶液或其他消毒剂浸泡，消毒液应每日更换）→取出体温计甩表至35摄氏度以下→再放入另一消毒液容器中浸泡30min→取出用冷开水冲洗→纱布擦干待用。[评价]1、体温测量值正确，无意外事件发生。2、病人了解测温目的、方法并能合作。注意：1、根据病人的病情，自理程度选择试温的方法及部位。2、对精神异常、以及病儿主意试温的安全、预防损伤。脉搏、呼吸测量法[评估]69 1、病人的年龄、病情、意识状况、体位，测前脉搏状况（脉律、脉搏强弱及动脉管壁弹性）及呼吸状况（呼吸频率、节律、深浅度、音响及呼吸困难状况）。2、检查测脉搏部位肢体活动度及皮肤有无损伤。3、病人的合作程度。4、病人对测脉搏呼吸的知识水平。5、病人有无情绪紧张，激动和运动等能影响脉搏、呼吸测量值的情况。[准备]护士：按要求着装→洗手→向病人解释。物品：有秒针的表、记录本、笔。环境：安静、舒适。病人：休息数分钟，心情平静→取坐位或卧位。[操作程序]测脉搏：助病人手臂放舒适位置，手掌朝下→护士将食、中、无名指的指端按在病人桡动脉表面（指端按桡动脉压力的大小以能清楚触及脉搏的搏动为宜），→计数30s（异常脉搏测1分钟，发现有脉搏短绌，应两人同时测量，一人测心率，一人测脉搏，记录为心率/脉率/分）→记录。测呼吸：测脉搏后手仍按在病人的手腕上→观察病人胸部和腹部的起伏→一吸一呼为一次→69 计数30秒（异常呼吸测1分钟，危重病人其呼吸微弱不宜观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花被吹动情况，并计数）[评价]1、测量脉搏及呼吸的方法、数值正确。2、病人认识到测量脉搏、呼吸的目的，测量合作。铺麻醉床法（被套法）[评估]69 1、病人病情，手术部位，麻醉方法。2、环境的温湿度及急救器械的设备准备情况。3、同室病人的心理反应，有无恐惧紧张无奈的情况。[准备]护士：按要求着装→洗手戴口罩→备物品→操作物品：床上用品床垫、床褥、大单、被套、两条橡胶中单、两条中单、棉胎或毛毯、枕心、枕套、床刷。麻醉治疗盘（弯盘内置纱布、镊子、压舌板、牙垫、舌钳、开口器、输氧管、吸痰管等。）其他护理记录单、铅笔、手电筒、血压计、听诊器、输液架，必要时备胃肠减压器和热水袋等。环境：安静，无其他病人进餐或治疗。[操作程序]携物至床旁→用物按使用顺序放椅子或护理车上→移开床旁椅→移开床旁桌。拆污单：按内折叠拆床法拆除原污单、被单、枕套等→翻转床垫→检查床设备。铺大单：同备用床铺法。铺中单：将橡胶单中线对齐→铺平橡胶单（上缘距床头45-50cm）→边缘平整塞于床垫下→中单放橡胶单上，同法铺好→铺第二块橡胶单，铺法见注→铺第二块中单→同法铺对侧铺被套：将其放置于床横纵中线上→两手分别逐层打开69 →被套尾上层打开1/3→将“s”形棉胎送入被套→打开棉胎→与被套头端及两侧平齐→至床尾逐层拉平盖被→上端与床头齐→两侧边缘内折与床沿齐→被尾向内侧折叠齐床尾→近侧盖被向远侧扇形折叠（叠于一侧床边）→开口处向门。套枕套：套法同备用床→枕头横立于床头→桌复位→椅子放折叠被同侧。其他：麻醉治疗盘及用物放在床旁桌上→输液架置床尾。[评估]1、床单位环境整洁、美观、舒适、安全。2、麻醉术后护理病人的物品齐备。3、操作中未因用力过当，造成自己损伤。注意：1、操作过程中注意运用节力原则。2、拆污被单和铺床时应尽量注意减少灰尘对环境的污染，以免对其他病人造成不适的影响。3、及时关注同室病友的心理反映，必要时给予解释。注：第二块橡胶单及中单铺法（床上部）橡胶单中线与床纵中线一致，上端与床头齐，下端压在中部橡胶单、中单上，边缘塞在床垫下。中单中线与床纵中线一致放于橡胶单上，上端与床头橡胶单平齐，边缘塞在床垫下。同法铺远侧。橡胶中单也可以依病人手术部位不同，铺在不同部位。假如病人为下肢或足部手术，则第一块橡胶单置于病人床中部，第二块橡胶单与中单置于床下部或床尾，下端齐床尾，余同上。为卧床病人更换被单法【评估】69 1、病人的病情，意识状态，身上有无各种导管、牵引、石膏夹板固定及有无肢体移动障碍等。2、病人的自理能力，合作态度，心理状态及沟通能力。3、环境设备及有无其他病人进餐或进行无菌性治疗。【准备】护士：按要求着装→洗手、戴口罩→备用物→操作。物品：清洁大单、中单、被套、枕套、床刷，外加半湿状布套。环境：安静，保暖，酌情关闭门窗，无其他病人进餐或行无菌性治疗。病人：根据病情可取平卧位。【操作程序】携物至床旁→用物按使用顺序放椅上或护理车上→向病人解释目的及方法→按需要给予便器→放平床→移开床旁桌换大单：松开被尾→助病人侧卧背向护士→安排妥当各种引流管及治疗措施（如病人身上有引流管或其他措施时，应先从无引流管或其他治疗措施侧开始更换）→松开近侧被单→中单向上内卷塞在病人身下→扫净橡胶单后搭病人身上→大单向上内卷塞在病人身下→扫净床褥→按照备用床铺法放、铺大单→对侧一半塞在病人身下→放平橡胶单→铺中单→中单橡胶单一同塞在床垫下→助病人翻身侧卧到近侧→翻身后安置妥当各种引流管及治疗措施→转对侧松开各单→69 撤去污中单→扫净橡胶单后搭病人身上→撤去污大单→扫净床褥→拉平大单并铺好→拉平橡胶单及中单→两单同时塞入床垫下，将各单拉紧、拉平。换被套：被筒展平→解开被尾系→带将棉胎在被套内左右三折叠→棉胎呈“S”形取出，置被尾→污被套盖病人身上→清洁被套按照备用床铺好→棉胎套入清洁被套内→从床头至床尾逐层拉平→撤出污被套→叠成被筒→嘱病人曲膝或将被尾向上稍折叠，以留出病人下肢活动的空间→被尾塞入床垫下。换枕套：右手托病人头颈部→左手撤出枕头→更换枕套→枕头斜放在头远侧→右手托病人头颈部→左手从颈下拉平枕头→污物放入污衣袋，桌椅复位→开窗、通风、换气。【评价】1、病床整洁、舒适、美观。2、病人安全、体位舒适，各种治疗性导管通畅、无扭曲，固定牢固。3、病人了解操作的目的、方法，配合操作。注意：1、操作中姿势要正确、节力。2、随时注意观察病人的病情，与病人沟通，询问病人感受，具体指导病人配合的方法。3、操作中注意病人安全、舒适与保暖，以免病人心理紧张和身体不适。预防背部压疮69 [评估]1、病人的病情，是否有意识障碍，有无感觉障碍或活动功能障碍，如外伤、疼痛或重度心理障碍等。2、病人是否使用石膏、夹板、绷带等束缚活动的治疗措施。3、病人的年龄、体重及营养状况。4、病人及亲属对褥疮的知识水平及心理状态。[准备]护士：按要求着装、洗手并温暖双手→备物品物品：热水、海绵垫、50％酒精（间接加热至35－45°C）、爽身粉、润肤乳液环境：安静、整洁、关门窗。病人：助病人取侧卧位，暴露背部受压部位。[操作程序]携物至病床旁→核对→向病人解释操作目的、方法，取得配合→关门窗→助病人侧卧、背向护士→暴露受压部位并检查受压部位循环情况（注意保暖）→用湿毛巾（47－50℃）擦净全背皮肤（从上往下）→手掌沾50％酒精（35－40℃）按摩→掌跟环行按摩，从病人髂前上棘到肩胛骨，从骶尾到肩，拇指指腹由骶尾沿脊柱按摩到第七颈椎（共3－5分钟）随时询问和观察病人反应→助病人翻身、面向护士→69 暴露受压部位并检查受压部位循环情况（注意保暖）→按摩另半部背部（方法同上）整理衣服→助病人舒适体位→整理床单位→清理用物→洗手→记录。【评价】1、皮肤清洁、卫生、无损伤，体位舒适。2、病人能说出预防褥疮的意义和方法，配合操作。69 使用呼吸机病人吸痰技术【评估】1、病人生命体征、病情及意识状态。2、痰液情况（粘稠度）等。3、呼吸机参数设定。4、病人的心理反应。5、环境温、湿度。【准备】护士：按要求着装→洗手、戴口罩→准备用物→操作。物品：负压吸引装置一套（检查好负压），一次性吸痰管（内有无菌手套），生理盐水一瓶。环境：温度、湿度适宜，病房清洁整齐。病人：取舒适体位。【操作程序】携用物至床旁→对清醒病人做好解释→评估病人吸痰指征，床边未闻及痰鸣音者听呼吸音→吸痰前给予吸纯氧２～３分钟，观察氧饱和度→根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液→检查吸痰管有效期及包装→右手戴无菌手套持吸痰管保持无菌→开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间小于10～15秒→观察生命体征及痰液性质、量、颜色→连接好呼吸机→吸痰后回吸生理盐水冲管→69 将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套→丢入医疗垃圾袋→给予２～３分钟纯氧吸入→听呼吸音→观察患者有无不良反应→洗手→记录【评价】1、病人生命体征无异常变化。2、病人痰液被有效吸出。69 约束带使用法【评估】1、病人病情、意识状态，是否存在意外损伤的可能。2、使用保护具的目的。3、病人及家属对应用保护具目的的理解及合作程度。4、保护具器械设备情况。【准备】护士：按要求着装→洗手→备物→操作物品：根据使用的目的，选择、准备约束带、棉垫。环境：整洁、舒适、安全、温暖。病人：取舒适卧位。【操作程序】向病人及家属解释使用约束带的目的和方法并征得同意后再实施约束。手腕及踝部约束：用棉垫包裹手腕或踝部→宽绷带打成双套结→将双手套结套于手腕或踝部棉垫外→稍拉紧（使之不脱出，以不影响血液循环为宜）→将带子系于床缘上。肩部约束：将肩部约束带袖筒套在病人两侧肩上→腋下衬棉垫→两袖筒桑的细带在胸前大结固定→两条宽带系于床头（必要时枕头横立于床头）。膝部约束：病人两膝上衬垫棉垫→69 将膝部约束带横放于两膝上→宽带下的两头带各自固定一侧膝关节→宽带两端系于床缘上。【评价】1、病人处于安全保护中，未发生以外损伤及并发症。2、与病人及家属沟通有效并配合操作。69 血压测量法[评估]1、病人年龄、病情、意识状态，基础血压值及治疗情况.2、病人自理能力及合作程度.3、病人被测肢体有无皮肤损伤及功能障碍4、病人对测量血压的知识水平.5、病人有无情绪紧张、激动和运动等影响血压测量值的情况.[准备]护士:按要求着装→检查血压计.物品:血压计(检查完好)听诊器、记录本、笔.环境:安静、整洁.病人:休息数分钟,心情平静,取舒适体位(座位或卧位).[操作程序]上肢血压测量法:携物至床旁→向病人解释→选择被测量的肢体→病人宽松衣袖→暴露上臂使手掌向上肘部伸直(瘫痪病人应在健侧上臂测量),→置病人体位成“二平位”(即被测肢体肱动脉及心脏处于同一水平位置,坐位时平第四肋软骨,仰卧位时平腋中线),→打开血压计开关→驱尽袖带内空气→平整无折缠袖带于上臂中部,袖带下缘距肘窝上2-3厘米,袖带松紧以能放入一指为宜→戴好听诊器→手持听诊器胸端置于肱动脉搏动处,轻加压→69 另一只手关闭气门向袖带内充气,打气平稳，高度以动脉搏动音消失后再升高约2-4kpa(20-30mmHg),→松开气门缓慢放气,放气速度以0.5kpa(4mmHg)/S为宜,同时听搏动音双眼平视观察水银柱下降所指刻度→当听到第一声搏动，所指的刻度数值为收缩压→继续放气当听到声音突然减弱或消失，此时的刻度数值为舒张压，（如血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再进行检测）→测量毕取下袖带，排尽余气，整理袖带放入盒内→将血压计盒盖右倾45°，使汞液回流入槽内→关闭汞槽开关→协助病人穿衣恢复体位→记录（记录为收缩压/舒张压kpa或mmHg）。[评价]1、测量方法正确，数值准确。2、病人了解测量血压的目的，能够配合。注意：1、测量血压时病人的体位要舒适，情绪平稳，环境安静。2、血压计袖带宽窄、松紧要符合要求。3、需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。4、测量时检压计不要面对病人，以免紧张而影响其准确性。69 气囊三腔管压迫止血技术【评估】1、病人病情、年龄、意识状态、生命体征，呼吸道是否通畅。2、病人的自理能力及合作程度。3、病人近期红细胞、白细胞、血小板计数，出凝血时间、血红蛋白量、出血量。4、病人心理状态、沟通能力、对气囊三腔管压迫止血术的认知程度等。5、环境是否清洁、安静。【准备】护士：按要求着装，洗手并擦干，戴口罩，向病人解释，检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，了解各气囊容量。物品：治疗盘，气囊三腔管，液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、无菌治疗盘、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。环境：关门窗、清洁、安静，屏风遮挡。病人：取半卧位。【操作程序】携物至床旁→查对病人床号、姓名→向病人解释→协助病人取头低脚高位→清洁病人鼻腔→颌下垫棉垫→润滑三腔管前端及气囊→注射器抽尽气囊内残留气体后夹闭导管→69 自鼻腔内插入三腔管至胃部（插至咽喉部时，嘱患者做吞咽动作）约65cm→抽取胃液→向胃囊内注气（注气量，根据事先测定的最大注气量决定）→开口处反折夹紧→向外牵引三腔管→胶布固定三腔管于病人面部→砂袋牵引并固定在床架→注射器向食管注气→压迫食管下1/3→开口部反折并夹紧→吸出全部胃内容物→测定压力，胃气囊6.6kPa（50mmHg），食管囊4～5.3kPa（30～40mmHg）→胃管连接胃肠减压器→术中随时观察病人病情、面色、呼吸、脉搏、血压→协助病人取舒适体位→整理用物及床单位→洗手，记录操作过程，病人反应及胃内容物的色、质、量。【评价】1、与病人沟通有效，病人配合良好。2、术中及时观察生命体征及病情变化，并能及时有效处理。3、术后病人体位舒适，生活基本需要得到满足。69 输液泵使用技术【评估】1、病人的病情、医嘱输液治疗目的及药物的作用，2、注射部位皮肤状况及血管情况，。3、病人的自理能力、合作程度、及对输液泵使用的知识水平。4、病人的心里反应。【准备】护士：按要求着装→洗手、戴口罩→准备用物→操作物品：输液泵一台、输液器一套、药液、套管针、注射盘内砂轮、止血带、输液贴、一次性垫巾、碘伏棉签等环境：清洁、整齐、温暖、光线明亮。病人：排尿、排便后取舒适体位。【操作程序】治疗室：查对医嘱→配制药液→检查输液泵是否良好病房：将输液泵及输液用物拿至病床旁→查对→向病人解释输液泵使用的目的，征得病人同意→将输液泵固定在输液架上→连接电源→检查输液器与输液泵符合→将液体与输液器连接、排气→输液器准确的安装在输液泵上→开泵调整所需要的滴速→将输液针与套管针连接→再次排气→69 选择血管，常规消毒局部皮肤→行静脉穿刺→（使用套管针穿刺）→固定输液针→观察输液点滴情况（有无障碍、漏液等）确认输液情况正常→协助病人取舒适体位→整理用物及床单位→洗手。[评价]1、输液泵使用中运转正常，输液点滴顺利。2、操作中与病人沟通有效，病人配合操作。69 静脉穿刺套管针留置技术[评估]1、病人的病情、年龄、意识状态、出入液量、心肺功能。2、局部皮肤组织及血管情况。3、静脉穿刺留置目的。4、病人自理能力、合作程度及心里反应[准备]护士：按要求着装→洗手，戴口罩→备齐用物→操作物品：治疗盘内放置药液、输液器2个、碘伏棉签、注射器、肝素帽、套管针（有备用）、棉签、无菌贴膜，另可带小方巾一块、止血带等环境：病室安静，环境整齐病人：做好穿刺前准备（排尿），取合适体位。【操作程序】核对病人姓名、床号、药名和剂量等→药瓶消毒后插输液器→携用物至病人床旁→向病人解释操作方法→助病人取舒适位→暴露肢体，下铺垫巾→扎止血带，选择穿刺部位→松开止血带→消毒皮肤→第一次排气至过滤器处→将套管针、肝素帽与头皮针连接好→69 松动外套管，将头皮套管针挂在小壶上→扎止血带，再次消毒→穿刺（使用套管针穿刺，见回血边抽套管针芯边将外套管全部送入静脉内）→三松，固定输液针，覆盖无菌贴膜→调滴速→记录穿刺时间→整理病人床单位，助病人取舒适位→交代注意事项→整理用物，洗手[评价]1、病人主动配合，操作顺利。2、穿刺局部无不舒适感觉。婴儿沐浴技术(盆浴)69 [评估]1、婴儿的病情2、婴儿的皮肤情况（清洁程度、有无损伤等）3、婴儿的年龄、合作程度【准备】护士:按要求着装、洗手、备齐用物。物品：毛毯上套毯套、大毛巾、小毛巾、包被、清洁衣裤、尿布、浴盆盛温水、肥皂或浴液、护理篮（内盛75％酒精、消毒石蜡油、棉签、指甲刀、梳子）、污物桶。环境：温暖、舒适。患儿：取舒适体位。【操作程序】操作前：将用物带至浴室，关闭门窗，调节室温在25～27℃→操作台铺毛毯→用前臂内侧皮肤测试水温或温度计测试水温，40～42℃左右→推婴儿床至操作台前→脱去衣服，包上大毛巾。沐浴：检查婴儿全身皮肤，有胶布污渍时用石蜡油擦净→有胎脂者涂石蜡油→用干毛巾从眼睛外眦擦向内眦、耳、鼻、再擦脸→鼻孔可用毛巾的小角或净水棉签清洗→左手臂抱起小儿，使婴儿头向前方→左手如握球样抱住头部→69 左手拇指和中指将小儿耳廓折向前方，堵住外耳道口（必要时可塞棉花，以防水流入耳内）→右手抹肥皂或浴液，涂于小儿头部，轻轻揉搓→以清水冲净头部并用大毛巾擦干→大毛巾铺于操作台上→解开尿布，将婴儿放于水中→左手从婴儿背后扶左腋下，使其靠在左臂上→右手抹肥皂，涂于小儿颈下、前胸、腹部、四肢（注意皮肤皱褶，如腋下、腹股沟、会阴、手指、脚趾缝）→再用湿毛巾按上述顺序擦洗干净→换右手从前扶婴儿腋下，使其趴在右臂上→左手抹肥皂，涂于颈后、后背、会阴、肛门处，左手用水擦洗各部位（会阴、肛门部位清洗应从前向后）→洗净后迅速抱出→裹好大毛巾→擦干各部位→检查脐部→用75％酒精棉签轻擦脐部→女婴将阴唇分开→用消毒石蜡棉签轻轻自上而下擦洗（男婴将包皮往上推用消毒石蜡油棉签轻轻将污物擦净，再将包皮推回）→兜好尿布→穿上衣服，必要时剪指甲。操作后：清洁包被包裹婴儿→抱婴儿回床上→整理床单位→拉好床挡→送回病室→清理用物→洗手[评价]1、婴儿全身皮肤（脐部、会阴、皮肤皱褶处）清洁、舒适。2、婴儿无不良反应。为新生儿抚触技术69 [评估]1、产妇对抚触的认识，对孩子的期望。2、产妇目前状况，母乳喂养情况。3、新生儿出生时阿氏评分状态，目前状态有无异常。4、环境是否温暖，清洁，隐蔽。【准备】护士：按规定着装，剪指甲，温水洗手后擦干。物品：远红外线操作台，室温计1个，一次性尿布2块，润肤物品、包被放在适宜部位。产妇：穿好衣物，注意保暖，洗手。新生儿：清醒，已喂哺1小时左右。【操作程序】开灯，调节操作台面温度至36摄氏度左右→取包被平放在操作台面上→请产妇在操作台旁→将小儿放置在包被上→解开小儿衣物，检查全身情况，及时更换尿布→用小儿衣服遮挡住小儿体→双手抹润肤油→轻轻抚触全身：从眉弓开始→前额→头部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部，根据小儿状态决定抚触时间，一般10～15分钟，同时向产妇讲解，向小儿说话→穿衣→送小儿至小床。陪产妇回休养床→洗手。【评价】1、产妇学会操作方法，了解抚触的意义。69 2、小儿舒适，安静。3、与产妇沟通交流有效，产妇满意。气道吸痰技术【评估】69 1、病人年龄、心肺功能、呼吸状态、气道痰液粘稠度。2、病人心理反应，沟通能力。3、环境的温度、湿度、给氧的设备状态。【准备】护士：按要求着装→洗手，戴口罩→备物→操作。物品：无菌物品：痰管一盒，滴瓶2个（0.9%等渗盐水、0.5%新霉素溶液），带盖搪磁罐，镊子罐一套，弯盘二个，内放止血钳一把，纱布二块，开口纱布六块（大弯扣小弯盘）。一次性物品：氧气装置、吸引器、超声雾化器、器官切开护理车、治疗盘、等渗盐水、带盖容器内放清洗消毒液（1：200比例）。环境：温度、湿度适宜，安静、清洁。病人：取舒适体位、仰卧，头偏一侧。【操作程序】携物至病室→向病人解释吸痰的方法→将等渗盐水倒入消毒罐内备用→打开吸引器开关→用无菌镊夹取吸痰管尾端与吸引器接头衔接→右手持止血钳夹取吸痰管试吸盐水→左手折叠吸引器导管→右手持止血钳将吸痰管前端10cm处垂直插入气管套管内9～15cm处→放松折叠的导管→从深部，左右旋转向外提出，吸净痰液（每次吸引时间小于15s）→再吸引盐水冲洗管腔→可发复吸引干净→吸痰毕，拔下吸痰管泡入消毒液内→关闭吸引器→沿气管套管壁滴入69 0.5%新霉素溶液3～4滴→气管口盖纱布二层→用盐水将纱布滴湿→整理用物→整理床单位→洗手。【评价】1、病人呼吸道通畅，无痰鸣音。2、观察病人感觉舒适，可以入睡。注意：1、吸痰后将吸引器导管盘绕放入布口袋，固定于床头或治疗车上备用。2、危重病人痰多者先吸痰，后翻身拍背后再次吸痰。3、痰液粘稠不易吸出时，可滴入无菌等渗盐水稀释痰液，再次吸痰。4、治疗盘内各种物品每日更换消毒一次，贮液瓶内痰液每日倾斜清洗二次，并在瓶内放置100ml消毒液。5、遵医嘱每日须为病人做超声雾化吸入４～６次。导尿术【评估】69 1、病人年龄、病情、意识状态，排尿状态，膀胱充盈度（腹部触诊了解），观察尿道口解剖部位及会阴部皮肤粘膜状况。2、导尿的目的。3、病人的自理能力、合作程度及忍受力。4、病人的心理反应及对导尿的知识水平。5、环境是否隐蔽。【准备】护士：按要求着装→洗手，戴口罩→备物→查对→向病人解释导尿目的，操作方法及病人配合方法，了解病人心理反映，并消除心理顾虑→指导又自理能力的病人洗外阴→对自理困难者站病人右侧→操作。物品：无菌物品导尿包，无菌手套，无菌持物钳，0.2％碘伏。一般物品治疗盘内弯盘两个盛肥皂液棉球数个、干棉球2个、纱布1块、指套（男病人，干棉签数个，纱布1块），弯止血钳、镊子个1把，温水壶、0.2％碘伏、消毒毛巾、橡胶布、治疗巾、便器、屏风、大浴巾。环境：关门窗→挡屏风。病人：女取仰卧位→脱对侧裤腿→两腿屈膝、分开→大浴巾、盖被分别遮盖两侧腿→显露会阴部。男双腿平放，略分开→脱裤至股部露出外【操作程序】69 持物至床边向病人解释后操作清洁会阴：女：松被尾→铺橡胶布治疗巾于臀下→臀下放便盆→打开弯盘→镊子夹肥皂水棉球擦洗一个棉球只用一次，从上到下，由外向内擦洗，污棉球放于另一弯盘内，再夹干棉球与温水冲净肥皂液）→干纱布擦干会阴、阴阜、大小阴唇→右手换钳夹棉球分开阴唇→左手持0.2％碘伏液小壶冲洗尿道口及周围，由上到下初步消毒，也可将消毒液倒入治疗碗内润湿棉球，将治疗碗和弯盘置病人两腿间，左手食指。拇指戴指套（或左手手套）分开阴唇，右手持镊夹取消毒液棉球，初步消毒外阴（阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口）→撤去便盆、治疗巾→更换臀下棉垫或消毒巾→整理→消毒毛巾擦手。男：臀下铺橡胶布及治疗巾→打开弯盘→碘伏浸棉球→用纱布将阴茎抬起，用消毒剂棉球消毒阴囊及阴茎将包皮向后推露出龟头→用0.2％碘伏浸棉球擦拭尿道口再由尿道口向外旋转至冠状沟擦拭三次→然后用一纱布垫于阴茎下方。导尿：女：在治疗车上打开导尿包外层包布→导尿包置病人两腿间→打开包→无菌持物钳夹消毒杯、镊→置无菌区右下角，夹四棉球放杯内→倒0.2％碘伏入杯内浸棉球→戴无菌手套→铺孔巾（嘱病人勿移动体位，以免污染无菌区）→整理无菌物→二弯盘放会阴前→选择导管润滑导管前端→69 纱布交叉包裹左手拇指与食指并分开阴唇固定→碘伏棉球置弯盘一角→右手持物镊消毒尿道口及周围（从内向外擦拭，擦拭的顺序为尿道口→左右小阴唇→尿道口）→污棉球放杯内（消毒毕，将用过物品移出无菌区）→右手换钳夹导尿管，轻插导管入尿道4～6cm→尿液流出再插入1cm将尿液引流至弯盘内→必要时留取尿标本（需留尿培养标本时，用无菌标本容器接取尿液约5ml）→导尿毕拔管→撤去孔巾擦净外阴→脱手套→整理用物→帮助病人穿裤，整理床单位→洗手后记录（记录导尿的时间，引流尿量，尿液性状及病人的反应）。男：在治疗车上打开导尿包外层包布后将导尿包置病人双腿间→打开内层包→无菌持物钳夹消毒杯、镊→置无菌区右下角夹四棉球放杯内→倒0.2％碘伏入杯内浸棉球→戴无菌手套→铺孔巾→整理无菌物→选择导管→润滑导管→左手持纱布包裹阴茎并将包皮向后推暴露尿道口→右手消毒尿道口→左手提起阴茎与腹壁成60°角→右手换钳夹管缓慢插入尿道20～22cm（插管中如因膀胱颈部肌肉收缩而产生阻力，可少停片刻，嘱病人张口缓慢呼吸，再徐徐插入导尿管，切忌暴力）→见尿后再插入1～2cm→左手用弯盘接取尿液，必要时留尿标本→导尿毕拔管→撤去孔巾擦净外阴→脱手套→整理用物→帮助病人穿裤，整理床单位→洗手后记录。留置导尿管：尿管进膀胱后→止血钳夹住尿管末端→脱手套→69 胶布固定尿管，注→连接储尿瓶、袋（引流管应留出足以翻身的长度，用橡皮圈和安全别针固定在床单上，以防翻身牵拉使导尿管滑脱）→别针固定导管于床单上→协助病人取舒适卧位。【评价】1、病人的痛苦减轻，感觉舒适、安全，无不良反应。2、操作顺利，未发生泌尿系统感染或损伤。3、护患沟通有效，满足了病人的生理、心理需要，病人配合操作。注意：1、接受导尿术的病人，多数有心理紧张、焦虑等心理反应，护士在操作中应体谅理解病人，以熟练的技术，亲切的语言、真诚的态度给病人以心里支持。2、操作中护士应随时询问、观察病人的感受及反应。洗胃法【评估】69 1、病人的病情、年龄、医疗诊断、意识状态、生命体征、口鼻黏膜有无损伤，有无活动。假牙2、洗胃的目的、中毒情况（时间、途径及毒物性质）。3、病人的耐受能力及合作程度。4、病人及家属对洗胃的知识和经验。5、社会心理方面情况：病人有无恐惧、焦虑、悲哀及负罪感，服毒者家属的态度。【准备】护士：按要求着装→洗手、戴口罩→备物→操作。物品：电动吸引器及贮液瓶；治疗盘内置弯盘、洗胃管、镊子、纱布、输液瓶一套、三同管、夹子、液体石蜡、棉签、胶布、塑料围裙、灌洗溶液，必要时备压舌板、开口器、输液架。环境：安静、整洁，必要时可用屏风遮挡。病人：取坐位或半坐卧位，危重或昏迷者取去枕左侧卧位。【操作程序】配液：按医嘱配置溶液，温度25～38℃，量约3000～10000ml。洗胃：携物至床边→核对后向病人和家属解释洗胃的目的、操作及配合的方法，以便得到病人和家属配合→助病人取舒适卧位→围裙围于病人胸前→弯盘置病人口角旁，病人如有活动假牙应先取下→将灌洗溶液倒入输液瓶内→夹子夹住输液管→输液瓶挂输液架上→69 将三通管与输液瓶、吸引器相连接待用→查洗胃管是否通畅→润滑胃管→持胃管插入45～55cm检查胃管是否在胃里→确认胃管在胃内后固定→将三通管另一端与胃管相连接→开动吸引器抽吸胃内容物，如中毒物质不明时，应将洗出物化验→吸尽胃内容物后关闭吸引器及引流管再抽吸，反复灌洗至灌洗出的液澄清、无味→观察洗出液及生命体征的变化（洗胃中观察洗出液的色、质、量、气味及病人病情变化，如洗出液为血性或出现休克现象，应立即停止洗胃，并采取相应急救措施）→洗胃结束反折胃管迅速拔出→助病人漱口、擦面部→整理床单位→助病人取舒适体位→整理用物并消毒→洗手→记录病人病情，灌洗液的名称、液量，洗出液的性质、颜色、气味及量。【评价】1、病人的胃内毒物被洗出，中毒症状改善。2、病人胃内清洁，达到手术或检查的要求。3、病人或家属理解洗胃的目的，能配合操作。4、操作中病人无粘膜损伤和其他并发症。69